秋冬季节来临，慢阻肺又猖獗起来了，孙永昌教授带您认识慢阻肺！
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的呼吸系统疾病，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点，严重影响患者的生活品质并带来巨大的经济和社会负担。
我国流行病学调查结果表明，40岁以上成年人的慢阻肺患病率为13.7%，较10年前增加67%，20岁以上患病人群将近1亿[1]。但我国居民对于慢阻肺的认识仍然有限。仅少数普通大众了解慢阻肺，曾经接受过肺功能检查的患者极少，甚至只有不足3%的患者清楚自己患有慢阻肺，绝大多数慢阻肺患者此前没得到明确诊断。
面对慢阻肺如此不乐观的临床防治现状，医生和患者该怎么办？对此，《医学界》特别邀请了北京大学第三医院呼吸与危重症医学科的孙永昌教授和我们分享他的经验。
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早期症状“不典型”导致漏诊误诊
慢性呼吸系统疾病和心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病被世界卫生组织并称为“四大慢病”[2]。而慢阻肺作为呼吸系统疾病中的主要疾病，严重危害国人健康。慢阻肺治疗不及时会导致患者生活品质下降、致残率高、致死率高和医疗负担重等问题[3]。
孙永昌教授表示：
“慢阻肺的早期症状容易被忽视，其诊疗现状十分严峻，仅有一小部分患者能获得明确诊断。慢阻肺起病比较缓慢，其常见症状有咳嗽、咳痰、活动后气短、喘息、胸闷等，对于这类症状很多患者不会过多重视，导致疾病拖延。
而且肺脏具有较强的代偿能力，疾病进展比较隐匿，常不为人所察觉，更容易导致漏诊和误诊。临床上，当患者得到诊断时，多数已经是中重度慢阻肺了，这极大地增加了治疗难度。”
此外，医生对慢阻肺的重视不够、知识欠缺，也是导致漏诊和误诊的原因之一。长期咳嗽、咳痰、呼吸困难是慢阻肺的主要症状，但很多医生遇到咳嗽咳痰的患者，会首先想到支气管炎，而非慢阻肺。
对此，孙永昌教授认为，一方面，很多因咳嗽、咳痰而就诊的患者一般会选择基层医院或社区医疗机构，而基层医生对慢阻肺的诊断意识还不够；另一方面，慢阻肺的诊断有必要进行肺功能检查，但肺功能检查一般在二级以上的医院才能进行，基层医院可能无法实施。
对此，孙永昌教授建议：
“基层医生应加强对慢阻肺的认识，对于初诊患者，如有慢性咳嗽、咳痰、或活动后气短等呼吸道症状，有吸烟史，应想到慢阻肺可能。若医院没有肺功能检查条件，医生应该建议患者到上级医院明确诊断。”
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慢阻肺的治疗是一个长期控制的过程
对于慢阻肺患者，及早诊断并坚持规范化治疗，可以改善症状、提高生活品质、减缓病情进展的速度、最大限度挽回患者的生存时间。
目前，慢阻肺的治疗主要有非药物治疗和药物治疗。临床上需依据患者的病情评估、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物[4]。
孙永昌教授表示：
“非药物治疗主要是戒烟，这也是预防慢阻肺的基础。在疾病的任何阶段进行戒烟都是有利的。而药物治疗上，常用药物包括支气管舒张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂以及抗氧化药物。
目前主要用到的是支气管舒张剂，稳定期的患者建议使用长效的支气管舒张剂。慢阻肺的治疗是一个长期过程，目前主张用吸入支气管舒张剂或联合吸入激素治疗。”
在治疗过程中，需要患者与医生长期的沟通与合作，患者的教育管理必不可少[4]。
慢阻肺加重怎么办？
当慢阻肺患者出现呼吸系统症状急性加重，如呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性等，超出日常的变异，且需要改变药物治疗才能控制的情况时，被称为慢阻肺急性加重（AECOPD）。慢阻肺患者每出现一次急性加重，对病情和肺功能来说都是一次打击。
孙永昌教授表示：
“冬季是AECOPD的好发季节，气候变化是重要原因。冬季北方也是流感的高发季节，呼吸道感染也会诱发疾病加重，此时若慢阻肺患者出现咳嗽咳痰加重，医生应尽快诊断是否为AECOPD。对于老年慢阻肺患者来说，由于合并症较多，诊断起来较为困难，临床医生要注意鉴别，明确诊断。”
AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、擅自停药等。目前认为AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症，进而继发细菌感染。临床上需要鉴别的疾病包括气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。
如何治疗？
2019 GOLD指南[5]推荐SABA联合SAMA是AECOPD治疗的优选支扩剂之一。其机制是，SAMA可以通过拮抗乙酰胆碱和M受体结合，有效控制气道痉挛和粘液过度分泌，而胆碱能M受体通过多种途径参与气道炎症和气道重塑过程。胆碱能M受体作用在大气道的分布更密集，β肾上腺素能受体在小气道和肺泡水平分布更为密集。SAMA与SABA联合使用全面覆盖大小气道，并且覆盖对支气管扩张剂不同敏感性的患者，更快改善急性发作哮喘或AECOPD患者的肺功能，缓解症状，改善患者生活品质[6-7]。
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将治疗带回家：雾化吸入疗法
在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入具有独特而重要的地位，是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段。雾化治疗时，药物直接作用于靶器官，起效迅速，疗效佳，全身不良反应少，对于手－口协调性差的患者也适用。它不仅可用于急诊呼吸系统疾病的诊治和急危重症的抢救，还可预防性地用于有必要进行气道管理的其他疾病患者，无绝对禁忌症。
目前，很多患者选择在家中开展雾化吸入治疗，这样做才能够大幅度的提升患者给药的及时性、方便性和舒适度，也避免了交叉感染。
孙永昌教授表示：
“雾化吸入治疗对慢阻肺和AECOPD患者来讲是重要的用药途径，疗效好，同时避免全身用药可能的副作用，而且目前雾化吸入设备的使用越来越简便，对于治疗是很好的补充。
但对于AECOPD患者，如病情较重，应及时就医，不要因家庭雾化治疗延误疾病救治。用雾化装置时，家属应密切观察患者的面色、呼吸及神态，如果患者出现异常，应立即停止雾化，及时就医治疗。”
最后，孙永昌教授强调，提高大众对慢阻肺的认识，积极预防，早诊断、早干预，刻不容缓。同时，医生也应加强对慢阻肺的认识，提高慢阻肺诊治水平。
专家简介
孙永昌教授
北京大学第三医院呼吸与危重症医学科主任、教授、博士生导师
中华医学会呼吸病学分会 常委兼秘书长、慢阻肺学组副组长
中国慢阻肺联盟 副主席
北京慢阻肺联盟 主席
北京医学会呼吸病学分会 副主委
北京医学会呼吸内镜和介入学分会 副主委
Chinese Medical Journal 副总编辑
国际呼吸杂志 副总编辑
参考文献：
[1] 方晓聪,王向东,白春学.慢性阻塞性肺疾病在中国的诊治现状[J].国际呼吸杂志,2011,31(7):493-497
[2] Wang C, Xu J, Yang L, et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study[J]. Lancet. 2018, 391(10131):1706-1717.
[3] 陈亚红．2018年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读[J]．中国医学前沿杂志, 2017，9(12): 15-22．
[4] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会,等. 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）[J]. 中华全科医师杂志, 2018, 17(11): 856-870.
[5] 2019GOLD指南
[6] Appleton S, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art. No: CD006101.
[7] De Backer LA, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:637-46.
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